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申请工伤保险申请书（系列十二篇）

发布时间：2018-08-09

申请工伤保险申请书（系列十二篇）。

⧈ 申请工伤保险申请书

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的`项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：

被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。

法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：XXXXXX

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由：

我从20xx年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会

申请人：张三(签名)

X年X月X日

⧈ 申请工伤保险申请书

第一工伤认定

1、申请人。用人单位、工伤职工本人或其直系亲属、工会组织都有权向用人单位工伤保险统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请、登记，并领取《工伤认定申请表》等有关须知和材料。市、县级市劳动保障行政部门主管本行政区域内的工伤保险工作。

2、申请材料。提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请》表和《工伤申报证据清单》，并提交相应材料。

3、申请时间。用人单位应当自职工发生工伤之日或者职工被确诊为职业病之日起30日内向用人单位工伤保险统筹地区劳动保障行政部门申报。用人单位不按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者职工被确诊为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位工伤保险统筹地区的劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

4、所需材料：1、工伤认定申请表;2、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);4、工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

5、认定流程：社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

第二工伤鉴定

1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

2、申请材料：1、工伤认定决定;2、职工工伤医疗的有关资料。

3、工伤鉴定：设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。不服的，可以在15日内向上一级申请重新鉴定，此为最终鉴定。

第三办理材料

1、工伤认定通知书、诊断证明;

2、工伤者本人身份证复印件;

3、工伤保险待遇申请表(按照表列填写好)需要盖好公司的章;

4、工伤鉴定书原件复印件一份;

5、身份证原件正反复印件一份签好名;

6、银行卡复印件一份签好名;

7、门诊病历复印件、收费发票、处方复印件及相关检查、化验单据复印件;

8、住院病历复印件，住院证、出院证;

9、出院费用清单、每日清单、住院收费发票;

10、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

11、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书;

12、经办机构认为需要的其他相关材料。

第四审核

劳动保障行政部门对申请人上报的材料进行审核，作出是否受理决定：

1、工伤申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在15个工作日内出具《提交补正材料通知书》;

2、职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的，当事人应当向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，提交劳动争议仲裁委员会的裁决书。

第五受理

1、申请人提供材料完整或按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门则予以受理，并开具《受理通知书》;

2、经审查申请人提供的材料不符合劳动保障行政部门受理范围的，则书面出具《不予受理通知书》。

第六调查核实

1、根据需要对申请人上报的材料存有疑问的，则进行调查核实;

2、当劳动者与用人单位因工伤发生争议的，劳动保障行政部门开出《举证通知书》，由用人单位承担举证责任。

第七行政决定

劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出是否为工伤的行政决定。

第八送达

按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。

第九注意

1、用人单位注册地与生产经营地不在同一地区的，单位在哪个地方参加了工伤保险的，就在哪个地方申报工伤认定。单位原则上在注册地参加工伤保险;未在注册地参加工伤保险的，可以在生产经营地参加工伤保险;单位在注册地和生产经营地均未参加工伤保险的，职工发生伤残后，可在生产经营地进行工伤认定、劳动能力鉴定，并按照生产经营地的规定依法由用人单位支付工伤保险待遇。

2、在境外工作的，国外要求参保的，国内的终止;国外不要求的，国内不终止，适用国内工伤保险关系。

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⧈ 申请工伤保险申请书

申请人：刘志兵，

性别，男，

出生年月：，

民族汉，

住址：

身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。

联系电话

被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，

任党总支书记、所长职务联系电话：

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的`规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人：刘志兵

XXXX年XX月XX日

⧈ 申请工伤保险申请书

劳动争议仲裁申请书

申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX

被申请人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

法定代表人：XXXX

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通费用20xx元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

XXXX劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年月日

⧈ 申请工伤保险申请书

申请人：**，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：**

住址：**

电话：**

被申请人：**

地址：*

法定代表人：*

电话：*

业务人员：*

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被**市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为*（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

*劳动仲裁委员会

申诉人：***

二0**年二月二十日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

⧈ 申请工伤保险申请书

尊敬的领导：

★群学网编辑部打印机常备内容:

养牛保险申请书 | 入团申请书 | 施工申请书 | 投票申请书 | 申请工伤保险申请书 | 工伤保险申请书

　申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

工作岗位：岩工联系电话：13848807370

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

事故发生经过：

将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：跟骨粉碎骨折创伤性休克左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：*

⧈ 申请工伤保险申请书

一、报案：(适用本地或异地工伤)

1、报案：发生工伤，单位必须第一时间在12小时报

2、医院：发生工伤时，单位必须第一时间对员工进行就近入院抢救，医院必须是镇级以上公立医院，或当地基本医疗认可的医院均可;就近入院抢救时，一定要盖上“急诊章”;

3、就医：就诊时需告知医生当时症状及发生的`经过;

二、就诊

1. 病历：请保存好病历原件(盖上急诊章，不写工作单位);

2. 发票：请保存好所有的发票原件，即医院的收费收据原件;

3. 用药清单：如是门诊治疗，请在每次门诊交费后及时要求医院打印“用药清单”，并完好保存原件;

4. 用药清单：住院治疗请在治疗结束后一次性打印“用药清单”(出院小结);

5. 用药：请按医保用药范围，进口药不可报销;

6. 诊断证明书：第一次就诊后，请要求诊断医生马上写“诊断证明书”，并保存原件(不写工作单位，只写伤者姓名即可)

三、工伤申报、理赔手续的办理

1、诊断证明书(第一次入院时医生所开具的)原件;

二，签名，手印;

3、工伤员工提供本人《身份证》复印件;

《诊断证明书》、医疗发票、住院费用清单(属交通事故的，需提供《交通事故责任认定书》和《道路交通事故赔偿调解书》)，填报《工伤保险待遇申报表》;

5、工伤死亡的，凭死亡证明原件及复印件，填报《死亡待遇申报表》。

6、职工因工伤亡，在市医务劳动鉴定机构作出鉴定结论后三十个至六十日内，轻伤在医疗期满后三十日内，由我司到清远社保办理申领待遇手续。

ct等，请完好保存“检查报告书”原件;

诊断证明书上不出现工作单位，只出现伤者姓名即可。

四、赔款到帐

1、上述资料齐全后，由我司到清远社保办理申领待遇手续;

2、社保在收到理赔资料后，三十个工作日内做出理赔处理及转帐，并通知我司。

⧈ 申请工伤保险申请书

申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxxxxxxxxxx，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxxxxx。

申请事项：请求依法认定申请人于xxxx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。

受伤经过：

xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至xxxx与xxxx交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为XXXX(脑震荡)。

根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

特此申请

申请人：

xxxx年xx月xx日

⧈ 申请工伤保险申请书

申请人：

职工姓名：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

年月日

⧈ 申请工伤保险申请书

申请人：×××，

性别×，××年××月×日出生，

民族×，住×××市×××街，

身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××，职务：××××

请求事项：

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

致此

敬礼！

申请人：XX

XXXX年XX月XX日

⧈ 申请工伤保险申请书

事实与理由：

王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。