家庭寄养协议书(优选3篇)。

在现实社会中，各种协议频频出现，签订协议能够较为有效的约束违约行为。到底应如何拟定协议呢？下面是小编收集整理的家庭医生签约服务协议书，欢迎大家分享。

家庭寄养协议书 篇1

甲方（签约家庭医生）：__________

乙方（签约居民）：__________

鉴于甲方作为具备合法资质的家庭医生，愿意为乙方提供连续、综合、个性化的基本医疗、公共卫生和健康管理服务；乙方自愿接受并积极配合甲方的健康管理服务，双方经友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

基本医疗服务：甲方为乙方提供常见病、多发病的诊疗服务，包括但不限于________的.诊断、治疗建议及用药指导。

健康管理服务：根据乙方健康状况，制定个性化的健康管理计划，包括健康评估、健康咨询、健康教育、生活方式指导及慢性病管理等。

公共卫生服务：为乙方提供预防接种、传染病防控、孕产妇保健、儿童保健、老年人健康管理等国家规定的公共卫生服务项目。

转诊服务：当乙方病情超出甲方诊疗能力范围时，甲方负责协调转诊至上级医疗机构，并提供后续跟踪服务。

其他服务：根据乙方需求，提供_________。

二、双方权利与义务

甲方权利与义务：

尊重乙方隐私权，对乙方提供的个人信息保密。

按照国家医疗卫生相关规定及本协议约定提供服务。

定期或根据乙方需求进行健康访视和随访。

及时更新乙方健康档案，记录服务过程及效果。

乙方权利与义务：

积极配合甲方进行健康评估、体检及随访等工作。

如实提供个人健康状况及家族病史等相关信息。

遵守医疗机构的规章制度，尊重医护人员。

按照甲方建议进行必要的检查和治疗，按时服药。

如有紧急情况或病情变化，及时联系甲方或就近医疗机构。

三、服务期限

本协议自____年____月____日起至____年____月____日止，为期____年。

四、费用与支付

本协议约定的基本医疗和公共卫生服务费用，按照国家相关政策执行，个人承担部分由乙方在就诊时支付。

特色服务费用，根据服务项目及标准，由双方另行约定并支付。

五、违约责任

双方应严格履行本协议，任何一方违反协议约定，应承担相应的违约责任。

六、争议解决

因执行本协议发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地卫生行政部门申请调解，或依法向人民法院提起诉讼。

七、其他

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：_____________

乙方（签字）：_____________

日期：____年____月____日

家庭寄养协议书 篇2

甲方（家庭医生服务团队）：_________________________

地址：_________________________________

联系电话：_____________________________

乙方（签约居民）：_________________________

身份证号码：____________________

联系电话：_____________________________

为深入贯彻国家关于推进家庭医生签约服务的政策精神，加强基层医疗卫生服务体系建设，构建和谐医患关系，甲乙双方经协商一致，就家庭医生签约服务相关事宜达成如下协议：

一、服务内容

基本医疗服务：为乙方提供常见病、多发病的初步诊治，预约转诊服务至上级医院，以及慢性病管理、康复指导等。

健康管理服务：为乙方建立健康档案，进行健康评估，制定个性化健康管理方案，包括健康体检、健康咨询、健康宣教等。

特殊人群服务：针对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等重点人群，提供针对性的健康管理、随访服务和优先就诊安排。

预约服务：提供门诊预约、家庭病床预约、上门访视等便捷服务。

_______________。

二、双方权利与义务

甲方权利与义务：

甲方应按照本协议约定的服务内容，为乙方提供优质、便捷的家庭医生签约服务。

甲方应尊重乙方隐私，保护其个人信息安全。

甲方有权要求乙方提供真实、准确的`个人健康信息，以便更好地提供个性化服务。

乙方权利与义务：

乙方有权选择是否接受甲方提供的家庭医生签约服务，并有权对服务质量提出意见和建议。

乙方应如实向甲方提供个人健康信息，配合甲方完成健康档案的建立和管理。

乙方应积极参与甲方组织的健康教育和健康管理活动，共同促进自身健康。

三、服务期限

____年____月____日起至____年____月____日止。协议期满，经双方协商同意，可续签协议。

四、费用与支付方式

家庭医生签约服务费用根据当地卫生行政部门及医保政策规定执行，具体为：_________________。

支付方式为：________________________________。

五、违约责任

任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

因不可抗力导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任。

六、争议解决

本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。

七、其他

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

本协议未尽事宜，由双方另行协商解决，并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方：_________

乙方：_________

日期：____年____月____日

家庭寄养协议书 篇3

甲方（服务提供方）：_________

乙方（服务接受方）：_________

鉴于甲方作为专业的医疗服务机构，具备提供家庭医生签约服务的资质与能力；乙方为寻求便捷、连续、综合的基本医疗和健康管理服务，甲乙双方经友好协商，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：

一、服务内容

1.基本医疗服务：甲方为乙方提供常见病、多发病的诊疗服务，包括但不限于_____________________。

2.健康咨询服务：通过电话、微信等方式，为乙方提供健康咨询、用药指导、疾病预防建议等。

3.健康档案管理：为乙方建立个人健康档案，记录体检结果、疾病史、用药情况等，并定期评估健康状况。

4.慢性病管理：针对乙方患有的.慢性疾病，制定个性化管理计划，定期随访，调整治疗方案。

5.转诊服务：当乙方病情需要时，协助安排转诊至上级医院，并跟踪后续治疗情况。

6.健康教育与促进：定期开展健康讲座、健康筛查等活动，提高乙方及其家庭成员的健康意识。

二、双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

保证服务质量和医疗安全，尊重乙方隐私。

根据乙方健康状况，提供科学合理的健康指导和治疗建议。

及时响应乙方的健康咨询需求。

定期评估乙方健康状况，调整服务计划。

2.乙方权利与义务：

如实提供个人健康信息，配合甲方完成健康档案的建立与管理。

遵守医嘱，按时服药，参与健康管理计划。

及时向甲方反馈健康状况变化，特别是出现紧急情况时。

尊重甲方工作人员，维护良好的医患关系。

三、服务期限

本协议自____年____月____日起至____年____月____日止，为期____年。协议期满，经双方同意可续签。

四、费用与支付

1.家庭医生签约服务费为每年人民币________元（大写：________），包含上述服务内容。

2.支付方式：乙方应于本协议签订之日____年____月____日前一次性支付全年服务费至甲方指定账户。

3.如有额外检查、治疗等费用，按医院标准另行收取。

五、违约责任

双方应严格履行本协议各项条款，任何一方违反本协议，应承担相应的违约责任。

六、争议解决

本协议执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地____诉讼解决。

七、其他

1.本协议一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商确定。

甲方（盖章）：_________

乙方（签字）：_________

签订日期：____年____月____日